Хвороба Аддісона є досить рідкісною ендокринною патологією. В основі її розвитку лежить деструкція (руйнування) тканин зовнішнього (коркового) шару надниркових залоз. Таке руйнування може бути спровоковано різноманітними факторами. Ними можуть бути шкідливі бактерії (наприклад, мікобактерії), грибки (кандиди, криптококки), віруси (цитомегаловірус, герпес та ін.), генетичні, імунні, мікроциркуляторні (порушення кровопостачання кори надниркових залоз) порушення (ДВС-синдром, антифосфоліпідний синдром).

Пошкодження коркового шару надниркових залоз призводить до порушення секреції ними стероїдних гормонів, в першу чергу, альдостерону і кортизолу, які регулюють водно-сольовий, білковий, вуглеводний, ліпідний обміни в організмі. Вони також беруть участь в реалізації стресових реакцій, впливають на артеріальний тиск, загальний об’єм циркулюючої крові.

[tip]

Зміст:

• Причини розвитку хвороби Аддісона
• Механізм розвитку хвороби Аддісона
• Симптоми і ознаки хвороби Аддісона
• Лікування хвороби Аддісона
• Дієта при хворобі Аддісона

[/tip]

Причини розвитку хвороби Аддісона

Хвороба Аддісона – це ендокринне захворювання, що виникає в результаті руйнування тканин кори надниркових залоз під дією певних шкідливих факторів. По-іншому цю хворобу ще називають первинним гіпокортицизмом (або первинною наднирковою недостатністю). Ця патологія є досить рідкісним захворюванням і за статистикою зустрічається тільки в 50 – 100 нових випадків на 1 мільйон дорослих в рік. Первинний гіпокортицизм виникає набагато частіше, ніж вторинний.

Вторинна недостатність надниркових залоз є окремим ендокринним захворюванням і не відноситься до хвороби Аддісона, так як вона з’являється в результаті порушення секреції гіпофізом адренокортикотропного гормону (АКТГ), який служить природним стимулятором функціонування кори надниркових залоз. Цей гормон контролює вироблення і секрецію гормонів (в основному, глюкокортикостероїдів і андрогенів) кори надниркових залоз. В умовах дефіциту АКТГ пучкова (середня) і сітчаста (внутрішня) зони кори надниркових залоз піддаються поступовій атрофії, що призводить до надниркової недостатності, але вже вторинної (так як першопричина захворювання не в самих надниркових).

При хворобі Аддісона уражаються відразу всі три зони кори (коркової речовини) наднирників – клубочкова, пучкова і сітчаста, тому, вважається, що первинний гіпокортицизм клінічно протікає важче, ніж вторинний. Слід також відзначити той факт, що всі симптоми, які мають місце у пацієнта при хворобі Аддісона, пов’язані тільки з деструкцією кори надниркових залоз, а не їх мозкової речовини, можливе руйнування якої (в залежності від причини первинного гіпокортицизма) не має ніякого значення в механізмі розвитку даної патології. Як було вже сказано трохи вище, хвороба Аддісона виникає в результаті дії на кору надниркових залоз певних факторів. Ними можуть бути різні мікроорганізми (бактерії, грибки, віруси), аутоімунні процеси, новоутворення (пухлинне або метастатичне ураження надниркових залоз), генетичні порушення (наприклад, адренолейкодистрофія), порушення кровопостачання кори надниркових залоз (ДВС-синдром, антифосфоліпідний синдром).

Найбільш частими причинами хвороби Аддісона є:

• аутоімунне ураження тканин кори надниркових залоз;
• туберкульоз;
• адреналектомія;
• метастатичне ураження кори надниркових залоз;
• грибкові інфекції;
• ВІЛ інфекція;
• адренолейкодистрофія;
• антифосфоліпідний синдром;
• ДВС-синдром;
• синдром Уотерхауса-Фридериксена.

Механізм розвитку хвороби Аддісона

Патогенез (механізм розвитку) хвороби Аддісона обумовлений дефіцитом в організмі альдостерону, кортизолу і надлишком секреції меланоцитостимулюючого гормону. Альдостерон є важливим гормоном, який регулює в організмі рівень натрію і води, кількість калію і стан гемодинаміки. Він діє на нирки і змушує їх затримувати в організмі натрій і воду (в обмін на калій), що, тим самим, запобігає їх швидке видалення з організму. При дефіциті альдостерону нирки починають швидко виводити з сечею натрій і воду, що призводить до швидкого зневоднення організму, порушення водно-електролітного балансу в організмі, згущення крові, уповільнення циркуляції крові і кровопостачання периферичних тканин. На тлі цих змін найсерйозніше страждають серцево-судинна система (підвищується частота серцевих скорочень, болі в серці, знижується артеріальний тиск і ін.), шлунково-кишковий тракт (з’являються болі в животі, нудота, запори, блювання та ін.), центральна нервова система (виникають непритомність, судоми, психічні розлади, головний біль і ін.). Порушення виведення калію з організму при первинному гіпокортицизмі сприяє його накопиченню в крові і розвитку так званої гіперкаліємії, яка погано впливає на роботу серця і скелетних м’язів.

Відсутність в організмі кортизолу робить його дуже чутливим до стресових для нього факторів (наприклад, інфекцій, фізичної перенапруги, механічним травмам і ін.), при дії яких, власне кажучи, і відбувається декомпенсація хвороби Аддісона.

Кортизол є одним з гормонів, що регулюють вуглеводний обмін в організмі. Він стимулює утворення глюкози з інших хімічних речовин (глюконеогенез), гліколіз (розпад глікогену). Крім того кортизол надає схожу з альдостероном дію на нирки (тобто він сприяє затримці в організмі води і натрію і видалення калію). Даний гормон також впливає на білковий і жировий обмін, посилюючи розпад білків і накопичення жирів в периферичних тканинах. Кортизол добре взаємодіє з гормонами щитовидної залози і катехоламінів, тобто гормонами мозкової речовини надниркових залоз. Дефіцит кортизолу при хворобі Аддісона призводить до порушення вуглеводного, білкового, жирового обміну і зниження загальної резистентності, тобто опірності організму до стресу.

При хворобі Аддісона у пацієнтів часто спостерігається гіперпігментація шкірних покривів (підвищене відкладення в шкірі пігменту меланіну). Вона викликана надлишком в крові меланоцитостимулюючого гормону, який стимулює меланоцити (пігментні клітини) шкіри до виробництва меланіну. Такий надлишок виникає внаслідок того, що при первинному гіпокортицизмі в гіпофізі збільшується концентрація загального для меланоцитостимулюючого і адренокортикотропного гормонів попередника – проопиомеланокортина. Проопиомеланокортин не володіє гормональними властивостями. За хімічною структурою він є великою білковою молекулою, яка при розщепленні (певними ферментами) розділяється на кілька пептидів-гормонів (адренокортикотропний, меланоцитостимулюючий, бета-ліпотропний гормони та ін.). Підвищений вміст в крові меланоцитостимулюючого гормону поступово викликає потемніння шкіри, тому хворобу Аддісона ще називають бронзовою хворобою.

Симптоми і ознаки хвороби Аддісона

Пацієнти з хворобою Аддісона при зверненні до лікаря найчастіше скаржаться на наявну у них загальну слабкість, підвищену стомлюваність, хронічну втому, періодичний головний біль, запаморочення, непритомність. Вони нерідко відчувають занепокоєння, тривогу, підвищене внутрішнє напруження. У частини хворих можна виявити неврологічні і психічні розлади (порушення пам’яті, зниження мотивації, негативізм, втрату інтересу до подій, підвищену дратівливість, пригніченість, депресію, зубожіння мислення та ін.). Вся ця симптоматика обумовлена ​​порушеннями у всіх типах обміну (вуглеводного, білкового, ліпідного, водно-електролітного) в головному мозку.

При первинному гіпокортицизмі у пацієнтів спостерігається прогресуюча втрата маси тіла. Це пов’язано з постійними втратами організмом рідини, присутністю у них анорексії (відсутність апетиту) і істинним зниженням кількості м’язової маси. У них часто відзначається м’язова слабкість, біль у м’язах, м’язові судоми, тремор (мимовільне тремтіння пальців рук), порушення чутливості кінцівок. М’язову симптоматику можна пояснити порушеннями водно-електролітного балансу (зокрема, підвищеним вмістом калію і кальцію в крові), які зазвичай відзначаються у таких хворих.

Досить поширеною при хворобі Аддісона є різноманітна шлунково-кишкова симптоматика у вигляді нудоти, блювоти, закрепів (іноді діареї), дифузних (поширених) болів в животі. Хворі постійно відчувають потяг до солоної їжі. Крім цього їх постійно турбує почуття спраги, тому вони часто п’ють воду. Нерідко такі пацієнти довгий час спостерігаються у гастроентеролога в зв’язку з тим, що у їх виявляють різні захворювання шлунково-кишкової системи (наприклад, виразку шлунка, дванадцятипалої кишки, спастичний коліт, гастрит), а недостатність надниркових залоз залишається тривалий час непоміченою. Шлунково-кишкова симптоматика при хворобі Аддісона, як правило, корелює зі ступенем анорексії (відсутність апетиту) і зниження маси тіла.

Однією з основних ознак хвороби Аддісона служить гіпотонія (низький артеріальний тиск). У більшості хворих систолічний артеріальний тиск коливається в межах 110 – 90 мм.рт.ст., а діастолічний може падати нижче 70 мм.рт.ст. На початкових етапах хвороби артеріальний тиск може падати при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне. Надалі артеріальна гіпотонія починає виникати при впливі на організм практично будь-якого для людини стресового чинника. Крім низького артеріального тиску також може спостерігатися тахікардія (прискорене серцебиття), болі в області серця, задишка. Іноді артеріальний тиск може залишатися в межах нормальних значень, в рідкісних випадках він може бути підвищеним (особливо у пацієнтів з гіпертонічною хворобою). У жінок, які страждають на хворобу Аддісона, часом порушується менструальний цикл. Місячні або зникають повністю (тобто настає аменорея), або стають нерегулярними. Це нерідко серйозно позначається на їх репродуктивній функції і виливається в різні проблеми, пов’язані з вагітністю. У чоловіків при цьому захворюванні з’являється імпотенція.

Гіперпігментація при хворобі Аддісона

Гіперпігментація (потемніння шкіри) при хворобі Аддісона є одним з найважливіших симптомів, характерних для даної патології. Зазвичай існує чітка кореляція (залежність) між давністю присутності у пацієнта надниркової недостатності, її вагою і інтенсивністю забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок, так як ця ознака виникає у хворих однією з перших. У більшості випадків, спочатку починають темніти відкриті ділянки тіла, які постійно контактують з сонячним світлом. Найчастіше ними є шкіра рук, обличчя та шиї. Крім того спостерігається посилення пігментації (відкладення меланіну) в області тих ділянок тіла, які в нормі мають досить інтенсивне темне забарвлення. Йдеться про шкіру мошонки, сосків, періанальної зони (шкірний покрив навколо ануса). Потім починає темніти шкіра складок на долонях (долонних ліній), а також тих ділянок, про які постійно труться складки одягу (таке спостерігається в області коміра, пояса, ліктьових згинів і ін.).

У деяких випадках у частини пацієнтів може темніти слизова оболонка ясен, губ, щік, м’якого і твердого піднебіння. У більш пізніх стадіях відзначається дифузна гіперпігментація шкіри, яка може мати різну вираженість. Шкірний покрив може набувати димчастий, бронзовий, бурий відтінок. Якщо хвороба Аддісона викликана аутоімунним руйнуванням кори надниркових залоз, то нерідко на тлі пігментації на шкірі у пацієнтів може з’являтися вітіліго (безпігментні, білі плями). Вітіліго може виникати практично в будь-якому місці на тілі і мати різні розміри і обриси. Його досить легко виявити, тому що шкіра у таких хворих набагато темніше, ніж самі плями, що створює між ними чіткий контраст. Дуже рідко при хворобі Аддісона гіперпігментація шкіри може бути відсутньою або бути мінімально вираженою, такий стан називається «білий аддісонізм». Тому відсутність потемніння шкіри ще не є доказом того, що у даного пацієнта немає надниркової недостатності.

Лікування хвороби Аддісона

Для лікування хвороби Аддісона призначають довічну медикаментозну терапію, що дозволяє постійно поповнювати дефіцит гормонів кори надниркових залоз (кортикостероїдів). З цією метою хворим прописують замісні гормональні засоби, які бувають двох видів. Перший вид гормональних препаратів, включає медикаменти, що коректують в організмі баланс мінералокортикоїдів. Другий вид гормонів, що призначаються при хворобі Аддісона, включає засоби, що підвищують в крові рівень глюкокортикоїдів. Обидва типи гормонів необхідно завжди комбінувати і вживати паралельно.
Як замісні мінералокортикоїди зазвичай призначається препарат Кортінефф (або флудрокортизон). Його потрібно пити вранці (один раз на добу). Добова доза, як правило, підбирається індивідуально і завжди коливається в межах від 0,05 до 0,2 мг. Адекватність призначення Кортінеффу повинна постійно перебувати під клінічним і лабораторним контролем.

У пацієнтів, що проходять медикаментозне лікування за допомогою даного гормонального препарату, має бути нормальний артеріальний тиск, рівень калію, натрію і концентрації реніну (специфічний фермент, який виробляється нирками) в плазмі крові. Крім того у них не повинно бути виявлено ознак набряклості (наприклад, набряків на ногах, руках, обличчі), так як вона буде свідчити про затримку рідини в організмі, що буде служити непрямою ознакою передозування Кортінеффу. Підбір дозування цього препарату при вагітності здійснюється з урахуванням рівня калію в крові і артеріального тиску. В такому випадку дозування, найчастіше, доводиться підвищувати, через те що в організмі у вагітної відбуваються певні гормональні зрушення.

Замісні мінералокортикоїди при хворобі Аддісона обов’язково варто призначати в комплексі з синтетичними глюкокортикоїдами. Залежно від тривалості своєї дії останні діляться на три групи (короткої, середньої та тривалої дії). Глюкокортикоїди короткого дії (гідрокортизон, кортизон) можуть призначатися або два (вранці і після обіду), або три (вранці, після обіду і ввечері) рази на добу. Препарати середньої тривалості дії (преднізолон) зазвичай потрібно вживати два рази на добу (вранці і після обіду). Третій різновид глюкокортикоїдів (дексаметазон), які мають велику тривалість дії і довго не виводяться з організму, рекомендується випивати по одному разу на добу (вранці або пізно увечері). Всі види гормональних ліків слід використовувати після прийому їжі.

Як і у випадку з мінералокортикоїдами, за ефективністю лікарської терапії синтетичними глюкокортикоїдами (гідрокортизоном, преднізолоном, дексаметазоном, кортизоном) також необхідно пильно спостерігати. При правильному лікуванні у пацієнта повинні пропасти основні ознаки хвороби Аддісона – загальна слабкість, підвищена стомлюваність, хронічна втома, періодичні головні болі, запаморочення, відчуття голоду, артеріальна гіпотензія (знижений артеріальний тиск), гіперпігментація на шкірі, неврологічні і психічні розлади (порушення пам’яті, зниження мотивації, втрата інтересу до подій, підвищена дратівливість, пригніченість, депресія та ін.) та ін.

Після початку лікування маса тіла зазвичай починає відразу ж відновлюватися, при цьому надмірного набору ваги не повинно відбуватися (це буде ознакою передозування глюкокортикоїдів). Шлунково-кишкова симптоматика на тлі замісної гормональної терапії мінералокортикоїдами і глюкокортикоїдами також повинна досить швидко зникнути. Слід пам’ятати, що гормональні засоби, які призначають при наднирковій недостатності, мають достатню кількість побічних ефектів і протипоказань, тому необхідно строго дотримуватися того курсу лікування (і тих дозувань препаратів), які призначить лікар.

Якщо було встановлено, що хвороба Аддісона була викликана туберкульозною інфекцією, то пацієнту необхідно призначити додаткове лікування, яке повинно включати антибіотики (рифампіцин, стрептоміцин, ізоніазид, етамбутол та ін.). Антибактеріальні засоби при туберкульозі призначаються за спеціальними терапевтичним схемам і підбираються індивідуально. При грибковому ураженні кори надниркових залоз призначають системні протигрибкові препарати (наприклад, кетоконазол, флуконазол і ін.). При антифосфоліпідному синдромі додатково до гормональної терапії призначають антикоагулянти непрямої дії (варфарин, аценокумарол і ін.) і антиагреганти (аспірин). Вибір тактики лікування при ДВС-синдромі та синдромі Уотерхауса-Фридериксена завжди залежить від їх етіології, ступеня тяжкості та наявності ускладнень. При метастатичному ураженні кори надниркових залоз оперативне втручання, як правило, нічого корисного пацієнтові не дасть, тому його лікують тільки за допомогою замісної гормональної терапії.

Мінералокортикоїди і глюкокортикоїди не варто приймати в таблетованій формі, якщо у пацієнта є шлунково-кишковий розлад. У таких випадках краще ввести препарат у вигляді ін’єкції. Справа в тому, що порушення в шлунково-кишковій системі можуть серйозно вплинути на всмоктування гормональних препаратів в кров, внаслідок чого нормальний режим добового дозування буде зіпсований. Якщо хворому на хворобу Аддісона необхідно провести планову операцію з якого-небудь приводу (наприклад, видалення апендикса при апендициті, жовчного міхура, грижі та ін.), то йому в дні перед оперативним втручанням повинен бути призначений курс ін’єкцій гідрокортизону по 50 мг через кожні 8 годин. Безпосередньо перед операцією йому необхідно вколоти 75 – 100 мг гідрокортизону внутрішньом’язово. Під час операції йому слід крапельно ввести 75 – 100 мг даного препарату, розведеного в розчині глюкози.

Після оперативного втручання перші чотири доби хворому потрібно здійснювати ін’єкції гідрокортизону по 50 мг кожні 6 – 8 годин. На 5 – 6 добу дозу гідрокортизону скорочують. У цей час слід вводити по 50 мг 2 рази на день і вживати в таблетки преднізолон по 5 – 10 мг 2 – 3 рази на добу. З 7 – 8 доби пацієнта переводять на звичайну схему терапевтичного лікування глюкокортикоїдами, які вже повністю слід приймати у вигляді таблеток. Дозування мінералокортикоїдів підбирається індивідуально. Така медикаментозна терапевтична схема в доопераційний, операційний і післяопераційний періоди необхідна, для того щоб підготувати організм пацієнта до сильного стресу, яким є оперативне втручання.

Дієта при хворобі Аддісона

Дієта при хворобі Аддісона повинна бути спрямована на заповнення дефіциту натрію і рідини в організмі пацієнта, а також на відновлення у нього вуглеводного, білкового та жирового обмінів. В добу таким хворим показано вживання підвищеної кількості кухонної солі (20 – 25 г) і води. У зв’язку з тим, що у них затримується в організмі значна кількість калію, то і їм рекомендується менше вживати продуктів (наприклад, кава, чай, какао, родзинки, шпинат, горіхи, гриби і ін.), багатих цим хімічним елементом. З метою відновлення метаболізму (обміну речовин) таким людям необхідно споживати більше їжі, насиченою вітамінами груп А, В, С, Д.
Харчовий раціон у них повинен мати високу енергетичну цінність, що незабаром (при правильно призначеному медикаментозному лікуванні) допоможе їм швидко набрати нормальну вагу.

За добу пацієнти з хворобою Аддісона повинні вживати збільшену кількість білків (1,5 г / кг маси тіла), вуглеводів (450 – 500 г / добу) і жирів (120 – 130 г / добу). Режим харчування повинен бути дробовий. Приймати їжу варто 4 – 5 разів на день дрібними порціями. У раціон обов’язково повинні бути включені продукти, що стимулюють апетит і шлунково-кишкову секрецію (наприклад, м’ясні бульйони, соуси, мариновані овочі, яйця та ін.), які досить часто бувають порушені у таких хворих.
Приклади продуктів, які можна вживати при хворобі Аддісона:

• бульйони (м’ясні та рибні);
• мариновані або квашені овочі;
• тушковане м’ясо або риба;
• соуси (м’ясні, рибні, овочеві);
• солоні або копчені м’ясні чи рибні продукти;
• яйця (смажені або зварені круто);
• консерви (м’ясні, рибні та овочеві);
• молочні продукти (молоко, масло, сметана, бринза, сир та ін.);
• мед;
• варення;
• фрукти і ягоди (яблука, апельсини, виноград, груші, суниця, грейпфрут);
• фруктові та овочеві соки;
• крупи (манна, пшенична, рисова, перлова).

Приклади продуктів, які не бажано споживати при хворобі Аддісона:

• напої (кава, чай, какао, алкоголь, газовані напої);
• родзинки;
• горіхи;
• овочі (шпинат, капуста брюссельська, капуста кольрабі, буряк);
• гриби;
• крупи (гречана, вівсяна);
• персики;
• шоколад;
• курага;
• бобові (горох, соя, сочевиця).

20.05.2017 ufmm